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PATHOLOGIE DES DOULEURS CHRONIQUES

1. Algie pelvienne chez la femme

L’algie pelvienne est une douleur localisée dans le pelvis (fosses iliaques, l’hypogastre et le périnée) depuis plus de 3 mois, intermittente ou continue. 

  • Douleurs post-chirurgie 
  • Critère temporel : La douleur persiste au-delà de 3 mois après la chirurgie.
  • Critère étiologique : La douleur s’est développée après une procédure chirurgicale (ou s’est aggravée si elle préexistait).
  • Critère topographique : La douleur est localisée dans la zone opératoire ou dans la zone de projection d’un nerf lésé durant l’intervention.
  • Critère d’exclusion : Les autres causes de douleur doivent être exclues (infection persistante, récurrence d’un cancer, douleur préexistante sans lien).
  • À noter : Elle présente souvent une composante neuropathique prédominante (liée aux lésions nerveuses préopératoires).

2. Fibromyalgie

a) Définition de la fibromyalgie 

Une fibromyalgie doit être évoquée et dépistée en présence des éléments d’orientation clinique suivants : 

    • Symptômes associés : 
      • Douleurs chroniques persistantes au-delà de 3 mois, diffuses pouvant varier et fluctuer dans le temps, en intensité et en localisation. 
  • Examen clinique normal : 
    • Aucun déficit moteur ni sensitif systématisé. 
    • Aucun gonflement articulaire observable.
    • L’absence de maladies ou de prise de médicaments peut expliquer les douleurs.

L’utilisation de l’auto-questionnaire de dépistage FIRST (Fibromyalgia Rapid Screening Tool) est préconisée en soins primaires car il constitue une aide au dépistage de la fibromyalgie : au moins 5 critères sur 6 doivent être remplis. 

Alerte Réglementaire : Aucun médicament n’a l’AMM en Europe pour la prise en charge de la fibromyalgie. Cependant, 3 molécules ont montré une amélioration de la douleur de 30% et une amélioration de la qualité de vie, sans différence d’efficacité et de tolérance chez l’adulte. Seulement 40% des patients observent une amélioration de 30% de leurs symptômes.

b) Traitements de première intention

  • Prégabaline / Lyrica (Gélules de 25 mg à 300 mg) – Antiépileptique 
    • Mode d’action : L’action thérapeutique reposerait sur un double mécanisme : 
      • Intervention sur l’excitabilité des neurones au niveau des canaux calciques voltage-dépendants membranaires en réduisant l’influx de calcium.
      • Action au niveau de la transmission GABAergique qu’elle majore, renforçant ainsi l’action inhibitrice du GABA.
    • Tolérance : Globalement bonne, mais risques notés de somnolence, de confusion, voire d’irritabilité.
  • Duloxétine (Gélules de 30 mg et 60 mg) – Antidépresseur (IRSNA) 
    • Mode d’action : Inhibiteur puissant du recaptage de la sérotonine (inhibition du SERT) et de la noradrénaline (inhibition du NET) impliquées dans la transmission du stimulus douloureux, en ce sens qu’elles tempèrent l’information excitatrice. 
      • Note physiopathologique : Une altération de ces contrôles monoaminergiques est l’un des mécanismes observés dans les phénomènes de sensibilisation centrale (concept clé dans la fibromyalgie et la douleur neuropathique). Nécessité d’une action noradrénergique et sérotoninergique conjointe. L’inhibition du NET augmente également la dopamine dans le cortex préfrontal. Ces médicaments sont dépourvus d’affinité pour les récepteurs muscariniques, alpha-1 adrénergiques et histaminergiques.
  • Milnacipran (Chlorhydrate de) 25 mg / Ixel 25 mg, gélule – Antidépresseur (IRSNA)

c) Traitements ayant montré moins d’efficacité 

  • Amitriptyline / Laroxyl 10-25 mg – Antidépresseur imipraminique (ou tricyclique) : 
    • Mode d’action : Leurs cibles principales sont l’inhibition de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline.
  • ISRS (Citalopram, fluoxétine, paroxétine) : Utilisés uniquement en cas de dépression avérée.

d) A exclure selon les recommandations de la HAS 

  • Opioïdes (Paliers 2 ou 3) : NE PAS UTILISER pour la fibromyalgie et les autres douleurs chroniques non cancéreuses.
  • Tramadol : Ne peut être envisagé qu’après recueil d’un avis spécialisé (consultation douleur).

3. Lombalgie & Radiculalgie Chroniques

a) Lombalgie Chronique

La lombalgie chronique est définie par une douleur de la région lombaire évoluant depuis plus de 3 mois. Cette douleur peut s’accompagner d’une irradiation à la fesse, à la crête iliaque, voire à la cuisse, et ne dépasse qu’exceptionnellement le genou. 

Stratégie

Molécules et Recommandations

À Éviter (Ne pas utiliser)

Nefopam (Acupan® ou autre), Corticoïdes, Myorelaxants, Anti-épileptiques, Antidépresseurs.

Efficacité Faible

Antinociceptifs non opioïdes : Paracétamol et AINS.

Opioïdes Faibles

Proposés avec ou sans association au paracétamol, à faible dose, en cas d’échec ou de contre-indication aux AINS, pour la plus courte durée possible. Prendre en compte le risque de mésusage.

Opioïdes Forts

Réservés uniquement aux lombalgies réfractaires aux prises en charge bien conduites (y compris programme de réadaptation pluridisciplinaire), pour la plus courte durée possible.

Douleurs neuropathiques associées : Prise en charge par un traitement spécifique.

b) Radiculalgie Chronique

i. Définition de la radiculalgie chronique 

La radiculalgie est une douleur provoquée par l’irritation, la compression ou l’inflammation d’une racine nerveuse (le plus souvent au niveau lombaire ou cervical). Elle est qualifiée de chronique lorsque les symptômes persistent au-delà de 3 mois.

  • Caractéristiques cliniques
    • Trajet dermatomérique : La douleur suit un trajet précis correspondant à la racine atteinte (ex: face postérieure de la cuisse et du mollet pour S1).
    • Signes associés : Paresthésies (fourmillements), dysesthésies, ou déficits sensitivo-moteurs (hypoesthésie, perte de réflexe).
    • Composante neuropathique : Elle associe souvent une douleur nociceptive (mécanique) et une douleur neuropathique (lésion nerveuse), nécessitant une évaluation via le score DN4.

Parmi les types de la radiculagies, on retrouve :

    • Lombo radiculalgies/ Cruralgies : douleur partant de la région lombaire ou lombofessière et irradiant dans le membre inférieur (voire aux deux) selon une topographie métamérique. 
  • Nevralgie cervico-brachiale : douleur partant du cou et irradiant dans le membre supérieur selon un trajet radiculaire. Elle traduit la souffrance d’une racine nerveuse cervicale (5e, 6e, 7e, 8e cervicales ou 1re thoracique).
  • Syndromes canalaires : ils correspondent aux manifestations neurologiques liées à l’irritation d’un nerf lorsqu’il traverse un défilé ostéo-ligamento-musculaire.

ii. Les traitements possibles

  • Antinociceptifs non opioïdes : Paracétamol et AINS.
  • Opioïdes faibles.

 4. Syndrome Douloureux Régional Complexe (SDRC)

a) Définition du syndrome douloureux régional complexe 

Le terme « syndrome douloureux régional complexe » (SDRC en français et CRPS en anglais pour Complex Regional Pain Syndrome) est récent (1993). Il correspond à l‘algodystrophie (SDRC de type 1) ou à la causalgie (SDRC de type 2). Lors d’une localisation au membre supérieur, le terme de syndrome épaule-main reste souvent employé.
La définition du SDRC 1 est clinique avec des caractéristiques principales : 

  • Une douleur régionale, continue, spontanée ou provoquée, qui paraît disproportionnée en intensité ou en durée par rapport à l’évolution attendue de l’événement déclenchant. 
  • Cette douleur régionale ne correspond pas à un territoire nerveux périphérique (tronculaire ou radiculaire) ;
  • Cette douleur peut être associée à des signes cliniques moteurs, sensitifs, sudomoteurs, vasomoteurs, trophiques qui peuvent être inconstants et variables dans le temps.

On distingue le SDRC :

  • De type 1 : en l’absence de lésion nerveuse périphérique patente ; ancien terme d’algodystrophie ;
  • De type 2 : en cas de lésion nerveuse périphérique patente ; ancien terme de causalgie.

b) Les traitements possibles 

🎯 Objectif thérapeutique : Obtenir une antalgie satisfaisante, adaptée au type de symptômes douloureux (douleur mécanique, nociceptive, neuropathique, diurne, nocturne, etc.) afin d’accompagner et de faciliter la réadaptation fonctionnelle qui est indispensable. Les traitements sont à tester au cas par cas.

  • Paracétamol.
  • Opioïdes faibles.
  • Tramadol.
  • Lidocaïne locale : Indiquée si allodynie tactile.
  • Biphosphonates : Indiqués si hyperactivité osseuse.

Douleurs neuropathiques associées : Prise en charge par un traitement spécifique.

5. Arthrose & Rhumatismes Inflammatoires

a) Arthrose

i. Définition de l’arthrose 

L’arthrose se définit par une altération du cartilage hyalin associée à des modifications de l’os sous-chondral (ostéosclérose et géodes) et à une prolifération osseuse aux berges de l’articulation (ostéophytes).

  • Points clés :
      • Phénomène actif : Il existe un déséquilibre entre la synthèse et la dégradation de la matrice cartilagineuse, entretenu par une inflammation locale (synovite).
      • Atteinte globale : Elle touche le cartilage, mais aussi l’os, la membrane synoviale et les ligaments.
  • Signes radiologiques cardinaux : 1. Pincement de l’interligne articulaire (perte de cartilage). 2. Ostéosclérose sous-chondrale (os plus blanc/dense). 3. Ostéophytes (becs de perroquet). 4. Géodes d’hyperpression.

ii. Les traitements possibles 

  • Paracétamol : À utiliser en fonction de la douleur et non en systématique (jusqu’à 3 g par jour).
  • AINS per os : En cure courte, selon les recommandations et en l’absence de contre-indications.
  • Opioïdes faibles  et tramadol. 

b) Rhumatisme psoriasique 

i. Définition du rhumatisme psoriasique 

Le rhumatisme psoriasique appartient à la famille des spondyloarthrites. C’est une pathologie inflammatoire hétérogène qui touche préférentiellement les articulations périphériques, le rachis et les enthèses (zones d’insertion des tendons et ligaments).

  • Caractéristiques clés :
      • Terrain : Il survient chez environ 20 à 30 % des patients atteints de psoriasis. Le psoriasis précède généralement l’atteinte articulaire de plusieurs années, mais les deux peuvent apparaître simultanément.
      • Clinique : Il se manifeste par des douleurs articulaires nocturnes, une raideur matinale et parfois des gonflements (« doigts ou orteils en saucisse » ou dactylite).
  • Formes cliniques :
        • Forme axiale : Atteinte de la colonne vertébrale et des sacro-iliaques.
        • Forme périphérique : Atteinte des petites ou grandes articulations (souvent asymétrique).
  • Atteinte unguéale : L’atteinte des ongles est un fort prédicteur d’atteinte articulaire.
  • Diagnostic : Il repose principalement sur les critères de CASPAR (basés sur l’histoire du psoriasis, la dactylite, la présence de néoformation osseuse radiologique et l’absence de facteur rhumatoïde).

ii. Les traitements possibles 

  • Paracétamol : En fonction de la douleur et non en systématique (jusqu’à 3 g par jour).
  • AINS per os : En cure courte, selon les recommandations et en l’absence de contre-indications.
  • Opioïdes faibles & Tramadol.

d. Polyarthrite rhumatoïde 

i. Définition polyarthrite rhumatoïde

La polyarthrite rhumatoïde est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques. C’est une maladie auto-immune systémique caractérisée par :

  • Une synovite : Une inflammation de la membrane synoviale qui, sans traitement, progresse vers la destruction du cartilage et de l’os (érosions).
  • Un caractère bilatéral et symétrique : Touchant préférentiellement les petites articulations (mains, poignets, pieds).
  • Une évolution par poussées : Menant potentiellement à des déformations articulaires et un handicap fonctionnel.
  • Un terrain : Elle touche environ 0,5 % de la population, avec une prédominance féminine (ratio 3 pour 1).

Critères ACR/EULAR : On utilise un score basé sur le nombre d’articulations touchées, la biologie (facteur rhumatoïde, ACPA), les marqueurs inflammatoires et la durée des symptômes.

ii. Les traitements possibles

  • AINS : Indiqués pour un soulagement immédiat, mais temporaire en l’attente de l’efficacité du traitement de fond.

d) Spondylarthrite ankylosante 

La spondylarthrite ankylosante (SpA) est un rhumatisme inflammatoire chronique qui touche principalement les articulations sacro-iliaques et la colonne vertébrale (le squelette axial).

  • Le mécanisme : Il s’agit d’une inflammation des enthèses (zones où les tendons et ligaments s’insèrent dans l’os).
  • L’évolution : À terme, l’inflammation peut conduire à une ossification de ces zones, créant des ponts osseux entre les vertèbres (syndesmophytes) et aboutissant à un enraidissement appelé ankylose.
  • Le terrain : Elle débute souvent chez l’adulte jeune (avant 45 ans) et présente une forte association avec le marqueur génétique HLA-B27

Le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments cliniques et d’imagerie. Les critères de classification ASAS sont aujourd’hui la référence :

  • Signe clinique majeur : La rachialgie (douleur de dos) de rythme inflammatoire (douleur nocturne, raideur matinale supérieure à 30 min, amélioration par l’exercice et non par le repos).
  • Imagerie : * Recherche d’une sacro-iliite (inflammation des articulations du bassin) via la radiographie ou, plus précocement, par l’IRM
  • Manifestations extra-articulaires : On recherche souvent des antécédents ou signes d’uvéite (œil rouge), de psoriasis ou de maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (Crohn, RCH).

e) Les traitements possibles 

i. Traitements de première intention

  • Paracétamol / Doliprane / Dafalgan / Efferalgan : 500 mg à 1 g.
  • Aspirine : Agit sur la douleur d’origine rhumatismale et en traitement des rhumatismes inflammatoires (PAR, SPA) à forte dose.
  • Autres AINS :
    • AINS topiques : Diclofénac 1% gel 4/j pendant 3 à 8 semaines (0,5% dans les études).
    • AINS oraux (en cure courte) : Ibuprofène 400 mg 3f/j OR Naproxène 550 mg 2f/j si le risque cardiovasculaire est plus élevé (sujet âgé).
  • Corticoïdes (Sur avis rhumatologique) : Une cure courte de corticoïdes peut être efficace dans les cas d’arthrose inflammatoire. Règles : Faible dose, durée courte et limiter le nombre de cures par an.
  • Infiltrations de corticoïdes.
  • Chondroïtine sulfate : 800 mg /j (pourrait être utilisée).

ii. A exclure selon les recommandations de la HAS 

  • Opioïdes.
  • Médicaments antirhumatismaux spécifiques (Méthotrexate, biothérapie, colchicine, hydroxychloroquine…).

iii. Stratégie de prescription optimale

 Les AINS sont efficaces dans plus de 70% des cas sur la lombalgie inflammatoire au début de la maladie. Ils sont habituellement rapidement efficaces ; si l’AINS est arrêté, une rechute douloureuse est observée en moins de 48 heures.

  • Stratégie de prescription optimale : Utiliser à dose optimale (quand bien même elle correspond à la dose maximale autorisée). Privilégier la prise le soir d’une forme à libération prolongée (forme LP, forme « chrono ») pour couvrir toute la phase inflammatoire nocturne et matinale.
  • Gestion de l’échec :
    • En cas d’échec après 1 ou 2 semaines de traitement, faire l’essai d’un autre AINS.
    • Au moins deux AINS doivent être essayés successivement sur quatre semaines au total avant de conclure à leur échec.
    • Familles les plus actives : Les propioniques (ou Arylcarboxyliques) ou les indoliques (Indométacine / INDOCID*).
  • ⚠️ Alerte Sécurité : Le diclofénac au long cours n’est plus admis par les autorités sanitaires en raison de son risque cardiovasculaire.

6. Douleurs Neuropathiques

a) Définition des douleurs neuropathiques 

Les douleurs neuropathiques sont définies comme des douleurs résultant d’une lésion ou d’une maladie du système somatosensoriel. Ce système est responsable de la perception de nos sensations corporelles, incluant le toucher, la température et la douleur. Lorsque des nerfs sont endommagés, ils peuvent envoyer des signaux erronés au cerveau, ou le cerveau lui-même peut mal interpréter ces signaux, créant ainsi une sensation de douleur anormale et persistante. 

Cette douleur n’est donc pas un signal d’alarme d’un dommage tissulaire en cours, mais plutôt le reflet d’un dysfonctionnement nerveux. Elles peuvent être périphériques (affectant les nerfs hors du cerveau et de la moelle épinière) ou centrales (provenant du cerveau ou de la moelle épinière).

b) Traitement en première intention 

🎯 Critères d’efficacité du traitement : Essai de chaque molécule pendant au moins 6 semaines à dose maximale tolérée (sauf intolérance). Viser une réduction de la douleur d’au moins 30% et/ou une amélioration fonctionnelle d’au moins 30%.

  • Duloxétine.
  • Gabapentine (à noter : les preuves sont faibles pour la Prégabaline).
  • Antidépresseurs tricycliques (Imipraminiques) : Clomipramine.

c) Traitement ayant montré moins d’efficacité 

  • Prégabaline.
  • Emplâtre de lidocaïne : Indiqué pour une atteinte superficielle localisée.
  • Opioïdes forts : Morphine et Oxycodone LP.
  • Tramadol.

d) Associations thérapeutique validées 

  • Antidépresseur (IRSNA ou tricyclique) + antiépileptique (gabapentine voire prégabaline).
  • Antidépresseur (IRSNA ou tricyclique) + morphine.
  • Antiépileptique (gabapentine voire prégabaline) + morphine.

Sources 

SFAR : Réactualisation de la recommandation sur la douleur postopératoire : https://sfar.org/wp-content/uploads/2016/09/RFE-ANREA-Reactualisation-de-la-recommandation-sur-la-douleur-postoperatoire.pdf