Pathologies des Douleurs Chroniques

a. Définition

L'algie pelvienne chronique se manifeste par une douleur localisée dans le pelvis, les fosses iliaques, l'hypogastre et le périnée, évoluant de manière intermittente ou continue depuis plus de 3 mois.

Au-delà de la sphère gynécologique, sa symptomatologie complexe associe souvent des troubles urinaires (dysurie), digestifs (dyschésie) et sexuels (dyspareunie profonde), traduisant une fréquente sensibilisation centrale concomitante.

b. Comment le dépister ?

À l'interrogatoire, rechercher :

• Caractéristiques de la douleur : chronicité, circonstances d'apparition, siège, irradiations, intensité, caractère nociplastique/neuropathique, facteurs déclenchants et soulageants.
• Retentissement fonctionnel : impact sur la qualité de vie, le sommeil et l'humeur.
• Rythme : lien avec le cycle menstruel (mise en place d'un calendrier de la douleur).
• Symptômes associés :
  • Gynécologiques : dysménorrhée sévère, dyspareunie profonde, infertilité.
  • Urologiques : dysurie, pollakiurie, impériosités.
  • Digestifs : ballonnements, alternance diarrhée/constipation, dyschésie, rectorragies.
  • Musculo-squelettiques : douleurs lombaires, fessières ou pubiennes.
• Syndrome de sensibilisation centrale associé : type fibromyalgie, migraine, fatigue chronique…
• Antécédents : IST, chirurgie pelvienne, pathologie digestive, cancers familiaux, cystite interstitielle, salpingite, endométriose, SOPK, violences sexuelles…

À l'examen clinique (abdominal et gynécologique — avec douceur et consentement) :

• Recherche d'une défense, d'une masse ou d'une contracture.
• Recherche d'une douleur provoquée.
• Évaluation de l'aspect du col, de la mobilité utérine, de la sensibilité des annexes et des ligaments.

Examens complémentaires de première intention :

• Biologie : β-HCG (exclure une grossesse extra-utérine ou une fausse couche spontanée), NFS, CRP, prélèvements vaginaux.
• Gynécologie : Frottis cervico-vaginal s'il n'y en a pas de récent.
• Imagerie : Échographie pelvienne.

c. Comment soulager le patient ?

Identifier la cause ou, à défaut, proposer un espace de parole pour entendre la douleur et son retentissement. La prise en charge est multimodale :

• Traitements médicamenteux : AINS, antispasmodiques, traitements hormonaux selon l'étiologie.
• Traitements physiques : application de chaleur, neurostimulation électrique transcutanée (TENS), automassage.
• Prise en charge psychologique : psychothérapie pour accompagner la réaction émotionnelle.
• Méthodes psycho-corporelles : relaxation, hypnose, yoga…
• Hygiène de vie : Activité Physique Adaptée (APA).

La douleur aiguë est attendue après une intervention, mais lorsqu'elle persiste, elle peut basculer dans la chronicité. Elle se définit par 4 critères cliniques stricts :

a. Définition

Il s'agit de la pathologie douloureuse diffuse la plus fréquemment rencontrée en cabinet. Elle touche environ 1,5% de la population adulte française, majoritairement des femmes (~80% des cas) avec un pic de prévalence entre 30 et 55 ans.

La fibromyalgie est un trouble neurologique fonctionnel caractérisé par un abaissement du seuil de perception de la douleur : la douleur est dysfonctionnelle (nociplastique, et non psychogène).

La symptomatologie résulte du croisement de plusieurs facteurs :

• Facteurs prédisposants : hormonaux, génétiques, environnementaux.
• Facteurs précipitants : infection, traumatisme, médicament, carence…
• Facteurs de maintien : errance médicale, doute diagnostic, mauvaise compréhension, comportements inappropriés, catastrophisme, anxiété, dépression…

b. Comment la dépister ?

Évoquer et dépister la fibromyalgie devant les éléments suivants :

• Symptômes : douleurs chroniques persistantes (> 3 mois), diffuses, fluctuantes en intensité et localisation. Fatigue, troubles du sommeil, troubles du transit, plaintes cognitives, retentissement anxio-dépressif.
• Examen clinique normal : aucun déficit moteur ou sensitif systématisé, aucun gonflement articulaire observable.

Confirmation clinique (Critères ACR 2016 révisés) :

• Douleurs diffuses touchant au moins 4/5 régions du corps (haut/bas, droite/gauche, axe axial).
• Symptômes évoluant depuis au moins 3 mois.
• Index WPI ≥ 7 et SS ≥ 5, OU WPI 4–6 et SS ≥ 9 (Score WPI : Widespread Pain Index ; Score SS : Symptom Severity Scale).
• Élimination des diagnostics différentiels via biologie de base (CPK, CRP, NFS, TSH, transaminases).

c. Comment soulager le patient ?

(Recommandations HAS 2025, EULAR 2016)

• Activité physique (sur ordonnance) : maintien des activités quotidiennes, initiation progressive d'une activité choisie par le patient. Orientation vers une Maison Sport Santé (programme APA supervisé) ou vers une structure SMR si le patient est fortement déconditionné.
• Autogestion & Éducation : conseils de simplification des activités quotidiennes, séances d'Éducation Thérapeutique du Patient (ETP). Interventions psychologiques structurées en cas de catastrophisme ou comportements inadaptés.
• Maintien dans l'emploi : lien précoce avec la médecine du travail pour aménagement de poste. Si besoin, orientation vers le service social de la CARSAT (3646).
• Prise en charge des comorbidités : évaluation systématique du sommeil, de l'anxiété, de la dépression (échelle HAD) et du surpoids.

d. Et si la douleur persiste ?

Traitements médicamenteux (effet modeste, réévaluation régulière) :

• Douleurs continues (traitement de fond à faibles doses) :
  • Antidépresseurs tricycliques : Amitriptyline (action sur douleur et sommeil).
  • IRSNa : Duloxétine (60 à 120 mg/j), Milnacipran (100 mg/j), Venlafaxine (75 à 150 mg/j).
  • Antiépileptiques : Gabapentine (1200 à 3600 mg/j) en 1^re intention. Prégabaline (150 à 600 mg/j) en 2^e intention (risque de mésusage).
  • ISRS : non recommandés pour la fibromyalgie seule, mais utiles si syndrome dépressif/anxieux concomitant.
• Douleurs incidentes (ponctuel) : Paracétamol, AINS. Corticoïdes et myorelaxants non recommandés.
• Poussées aiguës : Tramadol en recours très prudent et ponctuel (ordonnance sécurisée, max 3 mois). Autres opioïdes proscrits.

Interventions non médicamenteuses complémentaires :

• Cures thermales : associées à l'exercice physique, pour les formes de sévérité modérée et stabilisées.
• Techniques psychocorporelles : relaxation, hypnose, méditation (par des intervenants formés, avec auto-apprentissage).

a. Lombalgie Chronique

Définition : Douleur de la région lombaire évoluant depuis plus de 3 mois, pouvant irradier vers la fesse, la crête iliaque ou la cuisse (sans dépasser le genou). Première cause d'invalidité au travail chez les moins de 45 ans.

Dépistage & Examen clinique :

• Recherche et élimination des drapeaux rouges (pathologies sous-jacentes graves).
• Évaluation des drapeaux jaunes, bleus et noirs (facteurs psycho-sociaux, anxiété, catastrophisme, insatisfaction professionnelle, peur de la rechute).
• Examen statique/dynamique : signe de la sonnette, contractures paravertébrales, signe de Lasègue, testing neurologique (ROT, sensibilité, force).

Comment soulager le patient ?

• Information & Rassurance : expliquer les mécanismes et le pronostic favorable pour désamorcer la peur du mouvement (kinésiophobie).
• Pharmacologie : Antalgiques palier I/II sur une courte durée, AINS en cure courte. Traitements ciblés si composante neuropathique associée.
• Non pharmacologique : Activité physique progressive (étirements, renforcement, endurance, proprioception). Kinésithérapie de ville, Éducation Thérapeutique ou Restauration Fonctionnelle du Rachis (RFR). TENS.
• Maintien dans l'emploi : liaison avec la médecine du travail et le service social CARSAT.

b. Radiculalgie Chronique

Caractérisée par une douleur le long du trajet d'une racine nerveuse (sciatique ou cruralgie) durant depuis plus de 3 mois. La prise en charge associe le traitement de la composante neuropathique, la rééducation adaptée et l'évaluation médico-chirurgicale si un déficit moteur persiste.

a. Définition

Le SDRC est une affection douloureuse chronique se développant généralement après un traumatisme, une chirurgie ou une immobilisation. La douleur est disproportionnée par rapport à l'événement déclenchant initial et ne correspond pas à un territoire nerveux périphérique spécifique.

b. Comment le dépister ? (Critères de Budapest)

Le diagnostic est strictement clinique et repose sur la présence de symptômes continus et disproportionnés associés à au moins un signe dans 3 des 4 catégories suivantes :

• Sensitif : Hyperesthésie, allodynie (douleur provoquée par un effleurement).
• Vasomoteur : Asymétrie de température corporelle, changement de couleur de la peau.
• Sudomoteur / Œdème : Présence d'œdème, sudation asymétrique.
• Moteur / Trophique : Diminution de l'amplitude articulaire, faiblesse, trémulations, altération de la pousse des poils/ongles.

c. Comment soulager le patient ?

• Rééducation précoce & douce : Kinésithérapie et ergothérapie axées sur la désensibilisation, le travail en miroir et la réactivation fonctionnelle sans sollicitation douloureuse excessive.
• Prise en charge médicamenteuse : Antalgiques adaptés, biphosphonates dans les phases précoces hyperémiques (sur avis spécialisé), traitements des douleurs neuropathiques.
• Support psychologique & Neuromodulation : Accompagnement spécialisé ; recours aux centres anti-douleur pour TENS ou stimulation des cordons postérieurs si échec des soins conservateurs.

a. Arthrose

Maladie arthiculaire dégénérative caractérisée par la destruction du cartilage, le remaniement de l'os sous-chondral et une inflammation synoviale modérée. La douleur est typiquement mécanique (majorée à l'effort, soulagée au repos).

Prise en charge : Activité physique régulière (renforcement et mobilité), perte de poids en cas de surcharge, antalgiques ponctuels, infiltrations intra-articulaires (corticoïdes/acide hyaluronique) et chirurgie prothétique dans les formes évoluées.

b. Rhumatisme psoriasique

Rhumatisme inflammatoire chronique associé au psoriasis cutané ou unguéologique. Il associe atteinte axiale, périphérique (dactylite ou « doigt en saucisse ») et enthésites. Traitement reposant sur les AINS, les DMARDs synthétiques et les biothérapies (anti-TNF, anti-IL17/IL23).

c. Polyarthrite rhumatoïde

Le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques. Atteinte bilatérale et symétrique des petites articulations (mains, poignets), avec dérouillage matin long (> 30 min). Prise en charge précoce par Méthotrexate et biothérapies pour éviter les destructions articulaires.

d. Spondylarthrite ankylosante

Rhumatisme inflammatoire touchant préférentiellement le squelette axial (articulations sacro-iliaques et rachis) chez le sujet jeune, souvent associé au gène HLA-B27. Caractérisée par des douleurs fessières et lombaires nocturnes et matinales. Prise en charge par AINS au long cours, kinésithérapie et biothérapies.

a. Définition

Douleur causée par une lésion ou une maladie du système nerveux somatosensoriel (périphérique ou central). Elle se manifeste par des sensations de brûlures, décharges électriques, engourdissements ou allodynie.

b. Comment les dépister ?

Utilisation systématique de l'outil validé DN4 (Douleur Neuropathique 4). Un score supérieur ou égal à 4/10 confirme la composante neuropathique.

c. Comment soulager le patient ?

i. Traitements médicamenteux :

• Première ligne :
  • Antiépileptiques (gabapentinoïdes) : Gabapentine, Prégabaline.
  • Antidépresseurs tricycliques : Amitriptyline.
  • IRSNa : Duloxétine (particulièrement validée dans la neuropathie diabétique).
• Traitements locaux : Patchs de Versatis (Lidocaïne) ou patchs de Qutenza (Capsaïcine concentrée à 8% en milieu hospitalier/structure anti-douleur).
• Secondaire / Ponctuel : Tramadol (utilisation très encadrée).

ii. Traitements non médicamenteux :

• Neurostimulation électrique transcutanée (TENS) en première intention.
• Techniques de stimulation magnétique transcrânienne (rTMS) ou stimulation médullaire dans les structures spécialisées.
• Accompagnement psychologique et thérapies cognitives et comportementales (TCC).