Traitements médicamenteux et non médicamenteux -

Classification des traitements

Longtemps classés selon leur degré d’action sur la douleur (antalgiques de palier I, II ou III), les médicaments de la douleur se classent désormais selon leur mode d’action, facilitant ainsi leur utilisation selon les pathologies et douleurs ressenties.

La classification de Lussier et Beaulieu est reconnue par l’OMS, depuis 2010, comme classification des médicaments antalgiques.

Note : nous n’aborderons ici que les médicaments antalgiques, et non les traitements spécifiques de pathologies douloureuses.

1. Répertoire des molécules antalgiques (classification Lussier et Beaulieu)

Tableau n° 1 : classification par modes d'action

Mode d'action principal	Sous-classe	Molécules (et exemples de spécialités)
Antinociceptif	Non opioïdes	Paracétamol, aspirine AINS : naproxène (antalnox, apranax, aleve), kétoprofène (ketum, profenid), diclofénac (voltarene), acéclofénac, acide tiaprofénique (surgam), etodolac, flurbiprofène, ibuprofène, nabumétone, coxibs
	Opioïdes faibles	Codéine, tramadol, opium (contient morphine et codéine entre autres), dihydrocodéine
	Opioïdes forts	Morphine, fentanyl, oxycodone
Anti-hyperalgésique	Gabapentinoïdes	Gabapentine (neurontin), prégabaline (lyrica)
	Nefopam	Acupan
	Coxibs	Etoricoxib (arcoxia), celecoxib (celebrex)
Modulateurs des contrôles descendants (Inhibiteurs/excitateurs)	Antidépresseurs tricycliques	Amitriptyline (laroxyl, elavil), clomipramine (anafranil), dosulépine (prothiaden), imipramine (tofranil), maprotiline (ludiomil), trimipramine (surmontil)
	IRSNA	Duloxétine, venlafaxine
Modulateurs de la transmission périphérique (et de la sensibilisation)	Anesthésiques locaux	Lidocaïne (emla), capsaïcine
	Anticonvulsivants	Carbamazépine
Mixte	Opioïde	Tramadol

2. Fiches action des médicaments (Non opioïdes, AINS & Coxibs)

Paracétamol

Posologie usuelle : 500 mg à 1 g par prise, toutes les 4 à 6h, sans dépasser 3 g/jour.

Mode d’action : central (spinal ± supra-spinal), préférentiellement au niveau hypothalamique où il empêche la production des prostaglandines responsables de la fièvre (effet antipyrétique central) et de la sensibilisation des nocicepteurs périphériques (effet antalgique périphérique). Il n'exerce peu ou pas d'action sur les cyclo-oxygénases périphériques, mais sur les cox centrales (cox 3), ce qui explique son incapacité à exercer une activité anti-inflammatoire.

Spécialités mentionnées : claradol*, claradol caféïne*, dafalgan*, doliprane*, efferalgan*

Particularités : il existe une association synergique avec la caféine qui accélère l’absorption du paracétamol.

Contre-indications : allergie au paracétamol ; maladie grave du foie.

Alerte AINS (note de transfert textuelle) : du fait de leurs propriétés antipyrétiques et antalgiques, les ains peuvent masquer les signes et les symptômes d’une infection, tels que la douleur et la fièvre, et peut retarder la mise en place d’un traitement adéquat.

Aspirine et ses dérivés AINS

Mode d’action : inhibiteurs de la cyclo-oxygénase. Ils inhibent la transformation de l’acide arachidonique en prostaglandines (qui, notamment, activent les nocicepteurs) ou thromboxanes.

Effet anti-inflammatoire, effet antalgique et effet antipyrétique résultent de l’inhibition de la formation des prostaglandines.
Effet anti-agrégant plaquettaire résulte de l’inhibition de la formation de thromboxane a2. Cette inhibition de la cox-1 est irréversible avec l’aspirine (effet persistant pendant la durée de vie des plaquettes : 7 jours en moyenne).

Bonnes pratiques de prescription (recommandations) :

Utiliser les AINS à la dose minimale efficace, pendant la durée la plus courte possible.
En cas de douleur chronique, réévaluer régulièrement la nécessité et l’efficacité du traitement par ains, qui n’est que symptomatique.
Ne pas associer deux AINS.
Critères de choix d'un AINS : prise en considération des facteurs de risque individuels du patient, du profil de sécurité d’emploi propre à chaque ains, et des préférences personnelles du patient.

Les différents dérivés et leurs spécificités :

Dérivés salicylés : aspirine (acide acétylsalicylique).
Dérivés de l'acide anthranilique (fenamates) :
- Acide niflumique (nifluril*) : douleurs post-opératoires en orl et stomatologie.
- Acide méfénamique (ponstyl*) : en gynécologie pour les règles douloureuses (algoménorrhées) dues à une hyperproduction de pgf2α (inhibe sa production locale).
- Indications communes : traitement symptomatique des douleurs traumatiques bénignes (tendinites, entorses, contusions).
Dérivés arylacétiques et apparentés (indoliques) :
- Indométacine (indocid 25* chronoindocid 75*, indocid 100mg suppos) : le plus puissant des ains, très puissant inhibiteur des 2 isoformes de la cox mais sévérité des effets indésirables. Courte durée d’action.
- Diclofénac (voltarene*50, lp 75mg) : bonne diffusion dans le liquide synovial, surtout utilisé dans les rhumatismes inflammatoires chroniques. L'activité préférentielle sur la cox-2 contribue à une assez bonne tolérance digestive mais présente des inconvénients d'ordre cardio-vasculaire (l'augmentation du risque de thrombose artérielle semble comparable à celui observé avec les coxibs).
- Etodolac (lodine* 200, 300mg) : durée d’action plus longue et peu agressif sur la muqueuse digestive. Indiqué dans les douleurs modérées post-opératoires et la polyarthrite rhumatoïde.
Dérivés arylpropioniques (acides faibles, ei digestifs moins prononcés) :
- Ibuprofène (200, 400mg) : douleurs faibles et modérées (dysménorrhée primaire), rhumatologie : arthrite rhumatoïde, ostéoarthrite.
- Kétoprofène (25, 50, 100mg, 100lp, 200lp, profenid, biprofenid* profemigr* toprec*) : diffuse très rapidement dans tous les compartiments. Forte concentration dans le liquide synovial.
- Naproxène (naprosyne 250, 500, 1000mg, naproxene 275, 550, 750mg) & nabumétone (nabucox*) : demi-vie beaucoup plus longue et toxicité digestive faible.
- Acide tiaprofénique (100mg, 200mg surgam*) & acéclofénac (100mg cartrex).
- Flurbiprofène (cebutid 10mg et 200lp).
Oxicams :
- Piroxicam (10, 20mg brexin*) & tenoxicam (20mg tilcotil*) : polyarthrite rhumatoïde, arthrose, spondylarthrite ankylosante.
- Meloxicam (mobic*) : durée d’action moins longue et toxicité digestive moins importante que les autres oxicams.

Contre-indications absolues des AINS : ulcère gastro-duodénal évolutif ; antécédents d’ulcère peptique ou d’hémorragie récurrente (au moins 2 épisodes objectivés) ; insuffisance hépatocellulaire sévère ; antécédents de saignement ou de perforation digestifs survenus sous ains ; insuffisance cardiaque sévère ; insuffisance rénale sévère ; grossesse.

Contre-indications spécifiques supplémentaires pour le diclofénac : cardiopathie ischémique avérée ; artériopathie périphérique ; antécédent d’accident vasculaire cérébral (dont accident ischémique transitoire).

Coxibs

Mode d’action : classe d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (ains) développée pour cibler spécifiquement l’enzyme cox-2 afin de minimiser les effets secondaires gastro-intestinaux souvent associés aux ains traditionnels.

Molécules & spécialités : célécoxib (celebrex) et étoricoxib (arcoxia).

⛔ Contre-indications : ulcère gastro-duodénal évolutif ; antécédents d’ulcère peptique ou d’hémorragie récurrente (au moins 2 épisodes objectivés) ; insuffisance hépatocellulaire sévère ; antécédents de saignement ou de perforation digestifs survenus sous ains ; insuffisance cardiaque sévère ; insuffisance rénale sévère ; grossesse ; cardiopathie ischémique avérée ; artériopathie périphérique ; antécédent d’accident vasculaire cérébral (dont accident ischémique transitoire).

3. Médicaments opioïdes (Faibles et Forts)

Règles de prescription & Recommandations HAS

Seuils de définition du traitement : 60 mg de morphine/jour po, 25 mg/h de fentanyl transdermique, 30 mg d'oxycodone/jour po, 8 mg d'hydromorphone/jour po.

Mode d’action : les opiacés miment les effets des opioïdes endogènes (enképhalines, endorphines, dynorphines).

Peuvent être envisagés (si échec autres) :

Douleurs chroniques non cancéreuses
Lombalgie / lomboradiculalgie
Arthrose
Douleurs neuropathiques
Autres maladies évolutives

Non recommandés :

Douleur pelvienne chronique
Douleur musculosquelettique diffuse
Céphalées primaires / migraines
Douleurs nociplastiques

Règles de primo-prescription : Dose efficace la plus faible ; libération immédiate uniquement ; durée maximale de 14 jours.

Effets indésirables, vigilances et contre-indications

Constipation & Nausées : Prévention systématique requise.
Risques aigus : Somnolence, syndrome confusionnel, risque de convulsions et de dépression respiratoire fatale. Addiction/dépendance.
Contre-indications : Insuffisance respiratoire, asthme grave ; insuffisance hépatique ou rénale sévère. Association interdite avec la buprénorphine, la naltrexone ou le nalméfène.

Répertoire détaillé des Opioïdes (Faibles et Forts)

Opioïdes faibles :

Codéine : Posologie : 30 à 60 mg toutes les 4 à 6 heures.
Spécialités : Dafalgan/Efferalgan codéiné®, Codoliprane®, Klipal®, Claradol codéiné®, Prontalgine®, Antarène codéiné®.
Dihydrocodéine (Dicodin®) : Forme LP (60 mg 2 fois par jour).
Opium : Lamaline®, Izalgi®.

Opioïdes forts (Stupéfiants) :

Morphine : Dose standard 30 mg LP toutes les 12 heures ou 10 mg immédiat toutes les 4h.
- Action immédiate : Actiskénan®, Oramorph®, Sevredol®.
- Libération prolongée : Skénan lp®, Moscontin lp®.
Oxycodone : Oxycontin lp, Oxynorm, Oxynormoro.
Fentanyl : Durogesic®, Matrifen® (patchs transdermiques).
Hydromorphone : Sophidone 8mg lp ®.

Restriction : Le fentanyl sublingual/nasal et l'hydromorphone sont réservés exclusivement aux douleurs cancéreuses.

4. Gabapentinoïdes et autres modulateurs

Gabapentinoïdes (Prégabaline & Gabapentine)

Mode d’action : Intervention sur les canaux calciques voltage-dépendants + majoration de la transmission gabaergique.

Mésusage : La prégabaline présente un risque d'abus plus élevé. Soumise à ordonnance sécurisée.

Prégabaline / Lyrica : Douleurs neuropathiques périphériques et centrales. Posologie de 150 mg/j à 600 mg/j max.
Gabapentine / Neurontin : Douleurs neuropathiques périphériques. Induction lente par paliers jusqu’à 3600 mg/j.

Néfopam (Acupan)

Mode d’action : Inhibition centrale de la recapture de la NA, SE et dopamine. Effets anticholinergiques.

Recommandation : Uniquement douleurs aiguës (post-opératoires), non recommandé en chronique. Max 60 mg 3f/jr.

Contre-indications : Glaucome à angle fermé ; adénome de la prostate ; antécédents de convulsions.

Antidépresseurs tricyclicques ou imipraminiques

Spécialités : Amitriptyline (Laroxyl*), Imipramine (Tofranil*), Clomipramine (Anafranil*).

Usage : Douleurs neuropathiques périphériques et algies rebelles. Dose : 50-75 mg/j. Prise unique le soir.

Effets indésirables : Sédation, confusion, sécheresse buccale, constipation, hypotension orthostatique, troubles du rythme cardiaque.

IRSNA (Duloxétine & Venlafaxine)

Duloxétine (Cymbalta*) : Seule à avoir l'AMM spécifique dans la polyneuropathie diabétique périphérique. Posologie de 60 à 120 mg/j. Arrêt progressif impératif.

Venlafaxine & Milnacipran : Actions noradrénergiques variables selon la dose.

Contre-indications : HTA non équilibrée, insuffisance hépatique ou rénale sévère, glaucome.

Anesthésiques locaux topiques & Carbamazépine

Lidocaïne topique (Versatis*) : Max 3 patchs/j sur peau saine pendant 12h/j. Allodynie mécanique.
Capsaïcine topique (Qutenza*) : Douleurs localisées, usage strictement hospitalier.
Carbamazépine (Tegretol*) : Névralgies du trijumeau et douleurs neurogènes. Posologie personnalisée de 100 mg à 800 mg/j (max 1600 mg).

Tramadol (Mode d'action mixte)

Spécialités : Contramal*, Ixprim*, Monoalgic*, Monocrixo*, Topalgic*, Zamudol*, Zaldiar*.

Posologie : 50 à 100 mg toutes les 4-6 heures (max 400 mg/24h). Formes LP monoprises disponibles (Monoalgic LP). Reduction très progressive obligatoire à l'arrêt pour éviter le syndrome de sevrage. Interdiction d'associer à un opioïde fort.